Necesito verte para atenderte

Resumo

Ámbito do caso: Atención Primaria e Urxencias hospitalarias

Motivo de consulta: Distensión abdominal

Historia clínica:

Antecedentes persoais: NAMC. Hernia umbilical.

Anamnese: Muller de 38 anos a seguimento en Atención Primaria por recidiva de hernia umbilical. Refire distensión abdominal e malas dixestións nos últimos tres meses. Consultas maioritariamente telefónicas por decisión da paciente.

• Analítica: anemia ferropénica. H. Pylori negativo. Tratamentos habituais: Ferro, Omeprazol.

Ás poucas semanas acode ao SUH por inicio de vómitos, empeoramento da distensión abdominal e sensación disneica.

Exploración física: TA 152/102, FC 100, SatO2 98%, Tª 36ºC. BEG. COC. Abdome globuloso, timpánico, oleada ascítica. Non doloroso a palpación. Hernia umbilical.

Probas complementarias:

• Analítica: elevación de reactantes de fase aguda, neutrofilia e anemia (Hb10,6).
• TAC abdominal: ascite intraabdominal con paso de líquido a través do orificio herniario umbilical. Masa multitabicada abdominopélvica de 10 cm con polos sólidos que suxiren como primeira posibilidade carcinoma ovárico.

Xuízo clínico: Ascite abdominal severa en relación con probable carcinoma ovárico.

Tratamento e evolución: Antibioterapia empírica con Meropenem. Ingreso para realizar paracentese evacuadora e diagnóstica.

Conclusións: Co presente caso pretendemos concienciar tanto aos profesionais sanitarios como aos pacientes da importancia dunha completa anamnese, exploración física e seguimento presenciais. Pese ao crecente auxe das novas tecnoloxías no ámbito sanitario, a anamnese, a exploración física e unha adecuada relación e seguimento do paciente, seguen a ser ferramentas indispensables para chegar a un diagnóstico certeiro. Isto é particularmente relevante no ámbito da Medicina de Familia, xa que constitúe a primeira liña de contacto entre o sistema sanitario e os pacientes, resultando fundamental a calidade da información e dos achados recollidos na exploración, que marcaran a dirección das seguintes etapas no proceso diagnóstico (probas complementarias e derivación especializada), contribuíndo ademais de forma positiva ao establecemento dunha adecuada dinámica relacional médico-paciente.