¿Cuándo es necesario derivar?

Resumen

• Ámbito del caso: Atención Primaria
• Motivos de consulta: Astenia en paciente pluripatológica
• Historia clínica:
Antecedentes personales:
- FRCV: HTA, dislipemia, diabetes mellitus II y obesidad
- Historia cardiológica previa:
- Flutter auricular que precisó cardioversión eléctrica, control de ritmo con amiodarona y bisoprolol y ACO con apixabán
- Otros antecedentes personales: Enfermedad renal crónica G3-b, neo de mama
Anamnesis: Paciente refiere astenia importante de unos días de evolución sin otra clínica acompañante (no mareos, no dolor torácico, no síncope, no fiebre, no otros síntomas de insuficiencia cardíaca).
Exploración: TA 155/85, FC: 130 lpm. Auscultación cardio-pulmonar: arrítmica, sin soplos, murmullo vesicular conservado. No ingurgitación venosa yugular. No edemas.
Pruebas complementarias:
Analítica con parámetros dentro de la normalidad. Sólo destacable el Filtrado glomerular de 44 y troponina de 10.
EKG: fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida 110-120 lpm
Tratamiento: en un primer momento se plantea control de la frecuencia mediante dosis altas de bisoprolol y reajuste de dosis de anticoagulación, sin obtener resultado, por lo que se deriva a urgencias. Se decide cardioversión eléctrica por mal control de la sintomatología. Al alta de urgencias, ritmo sinusal y tratamiento con aumento de dosis de amiodarona y bisoprolol.

Evolución: A los 4 días, comienza con palpitaciones y astenia. Se objetiva fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida. Ante estabilidad hemodinámica y ausencia de datos de insuficiencia cardiaca se opta por suspender amiodarona, aumentar bisoprolol y añadir digoxina. A los 3 días se objetiva buen control de frecuencia clínica con mejoría clínica, precisando disminuir dosis de bisoprolol días posteriores por astenia. Reajuste de dosis de digoxina con niveles y función renal.
• Conclusiones: En paciente con fibrilación auricular es indispensable calcular el riesgo embólico mediante CHA2DS2VASC y ver la estabilidad hemodinámica. Teniendo esos 2 aspectos controlados, el manejo ambulatorio del paciente es factible.